癌症患者止痛药怎么用?一篇搞定
发布时间:2019-07-13 20 来源: 互联网 浏览量:223

在初诊的癌症患者中,疼痛发生率约 25%, 晚期的疼痛发生率可达 60%~80%,然而有 56%~82.3% 的疼痛没有得到很好的治疗。

笔者结合最新指南,谈谈癌症患者的疼痛管理问题。

止痛药物有哪些?

01

非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚

为 WHO 推荐第 1 阶梯用药。


需要注意的是,合并使用 NSAIDs 可增加抗肿瘤治疗(特别是抗血管生成抑制剂)潜在不良反应。


具体不良反应及处理方法如下:

胃肠道反应


主要表现为恶心、呕吐、消化性溃疡,甚至可诱发消化道穿孔或出血。

建议饭后服用,同时多饮水,不宜饮酒(包括含酒精饮料)。既往合并有消化性溃疡病史者,可同时口服质子泵抑制剂。

肝脏损伤


表现为转氨酶及胆红素升高,甚至肝衰竭。

应注意患者有无慢性肝病病史,是否同时服用其他有肝毒性药物。

肾脏损害


可引起肾乳头坏死,甚至急性肾功能衰竭。特别是伴肾脏危险因素的老年患者,应避免使用。

应严格询问糖尿病、高血压等基础疾病病史,控制药物剂量,避免长期大剂量使用。

定期检测肾功能,发现肾功能异常,应及时停药。

心血管不良反应


选择性 COX-2 抑制剂(塞来昔布等),会增加心血管不良事件(心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中)的风险。

为降低患者心血管不良事件潜在风险,应根据每例患者的治疗目标,尽可能在最短疗程内使用最低有效剂量。

既往无心血管症状也需警惕,如在服药过程中出现胸闷、胸痛、气短、乏力等症状,马上寻求医疗援助。

血液系统不良反应


可出现粒细胞减少,血小板减少,再生障碍性贫血,溶血性贫血等反应。

长期使用者需定期检测血常规,在化疗期间若出现骨髓抑制的患者应避免使用。

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02

阿片类止痛药物

分为弱阿片类药物( 第 2 阶梯:曲马多、二氢可待因、可待因等)和

强阿片类药物(第 3 阶梯:吗啡、羟考酮、芬太尼等)。

此类药物在应用过程中要注意对中枢系统的抑制作用,以防出现呼吸抑制等严重并发症。

在使用过程中,有毒阿片类代谢物的积累可引起某些不良反应,因此换用另一种阿片类药物或者改成其他用药途径可能会改善不良反应。

具体不良反应及处理方法如下:

便秘


便秘如持续存在,应重新评估原因和严重程度,排除肠梗阻和高钙血症,并考虑其他有可能引起便秘药物 (如 5-HT3 受体拮抗剂) 的影响。

如果缓泻剂(乳果糖、酚酞片、聚乙二醇等)无效,推荐使用甲基纳曲酮,或其他二线治疗药物(鲁比前列酮、纳洛西酮、利那洛肽),尽量避免使用磷酸钠盐。

对于难治性慢性便秘,考虑将阿片类药物换成芬太尼或美沙酮。

恶心、呕吐


如患者出现恶心、呕吐等症状,高度推荐预防性应用止吐药物。

如果在治疗期间症状加重,需评估有无脑转移、化疗、高钙血症其他引起症状的原因。

药物治疗:

  • 普鲁氯嗪 10 mg,口服,6 h/次;甲氧氯普胺,10~15 mg 口服,每日 4 次;

  • 氟哌啶醇,0.5~1 mg,口服,根据需要每 6~8 h/次

  • 5-TH3 受体拮抗剂(格拉司琼和昂丹司琼)有发生便秘的风险,需谨慎选择;

  • 对于肠梗阻的患者可选用口服崩解奥氮平;

  • 如果应用上述药物后症状持续存在,可考虑地塞米松。

  • 皮肤瘙痒


    应及时干预,若干预失败则考虑其他阿片类药物,然后评估原因(比如联合应用其他药物)。

    如合并皮疹、荨麻疹、呼吸短促,应考虑过敏并重新考虑阿片类药物治疗。

    如症状持续存在,考虑持续输注纳洛酮 0.25 mcg/kg/h,滴速可高达 1 mcg/kg/h,以缓解瘙痒而不降低镇痛作用。

    另外,抗组胺药物西替利嗪、苯海拉明、异丙嗪都可选用。

    谵妄


    首先要评估有无引起谵妄的其他原因(如感染、高钙血症、中枢神经系统转移、其他精神活性药物等);若无,可考虑减少阿片类药物的剂量,或使用非阿片类止痛药物。

    药物治疗:考虑使用氟哌啶醇、奥氮平、利培酮。

    呼吸抑制


    患者发生呼吸抑制前,最先出现的是镇静状态,一旦状态发展需重视,护理方法也需调整。

    对于心肺功能差的癌痛患者,口服阿片类药物更易出现呼吸抑制,生化提示高碳酸血症往往先于低氧血症出现。

    如出现呼吸问题和镇静状态,需考虑应用纳洛酮进行解救,但必须谨慎使用呼吸逆转剂。

    纳洛酮用法:

    将一安瓿纳洛酮(0.4 mg/1 mL)稀释为 10 mL,每次给 1-2 mL(0.04~0.08 mg), 30~60 s /次,直至症状改善;如患者十分钟后且剂量达到 1 mg 仍无好转,则需考虑其他原因。

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    不同疼痛级别的用药指导

    在给患者推荐合适的止痛药之前,要首先要对患者进行综合评估,全面疼痛评估的目的是找到疼痛的原因并确定最佳的治疗方法。


    轻度疼痛

    首选对乙酰氨基酚及 NSAIDs ,但不建议两种 NSAIDs 联合应用,当用药剂量达到一定水平后,增加剂量并不能增强止痛效果,而不良反应将明显增加。

    常用药物的剂量可遵医嘱口服,餐后服用可减小消化道不良反应。

     注意


    塞来昔布每日最大剂量为 400 mg,对乙酰氨基酚每日最大剂量为 2000 mg,如大剂量仍不能有效控制疼痛,则需更换弱阿片类药物或低剂量阿片类药物。


    中度疼痛


    应用吗啡制剂之前,对于轻到中度疼痛,应选择曲马多、二氢可待因和可待因,还可与 NSAIDs 联合应用。

    在应用曲马多等弱阿片类药物时发现,大多数癌痛患者在 30~40 天之后容易出现耐药现象,因此常因天花板效应和止痛作用不足而更换强阿片类药物。

    另外,2018 年 ESMO 成人癌痛指南推荐:对于轻度到中度的疼痛,弱阿片类药物可联合非阿片类止痛药物(III,C);低剂量的强阿片类药物可替代弱阿片类的药物且不会增加不良反应(II,C)。

    重度疼痛

    对于重度的疼痛首选是强效阿片类药物,具体滴定流程如下图。

    2018 年 ESMO 成人癌痛指南推荐:中至重度癌痛的首选阿片类药物是口服吗啡制剂(I,A);口服与静脉应用和皮下应用的平均相对活性比值在 1:2 到 1:3 之间(II,A;II,C)。

    补充说明


    给药途径的选择

    首选口服给药途径,这也是 WHO 推荐的最佳途径,有明确不宜口服指征的患者也可考虑其他给药途径,包括静脉、皮下、直肠及经皮给药等。


    注意

    芬太尼透皮贴剂不推荐用于阿片不耐受患者,且不能遇热和剪开使用。

    成瘾

    在长期镇痛治疗中,采用缓释剂型规范化治疗(首选口服、按阶梯给药、按时给药、个体化治疗),在常规剂量规范化使用情况下,癌痛患者成瘾现象极其罕见,长期服用吗啡等阿片类药物患者中,成瘾者只占 0.03% 左右。


    中毒

    虽然阿片类药物在治疗中没有天花板效应,但大剂量也会引起中毒现象,特别是心肺功能及肝肾功能差的患者。


    在临床中应个体化、规范给药,同时也应当早期识别中毒症状,以便及时处理。

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    作者:张孟伟 河南大学淮河医院肿瘤科

    编辑:晶晶王

    题图:shutterstock 

    参考文献

    1.  M. Fallon1, R. Giusti ,et al.Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines,Annals of Oncology .29 (Supplement 4): iv149–iv174, 2018.

    2.  NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Adult Cancer Pain ,Version I,2018.

    3.  癌症疼痛诊疗规范 2018 版,中华人民共和国国家卫生健康委员会